Эндокардит: симптомы, лечение инфекционного эндокардита, прогноз, профилактика

Инфекционный эндокардит характеризуется поражением внутренней оболочки и клапанов сердца, аортного клапанного механизма. На фоне болезни стремительно развивается сердечная недостаточность, эмболия кровеносной системы, болезни других внутренних систем и органов. Патология относится к тяжелой форме, при которой возможен летальный исход.

Общая характеристика, виды и формы

Эндокардит инфекционного характера – это воспаление эндокарда (внутренняя оболочка). Возникает на фоне инфицирования возбудителями разных агентов. Чаще всего патология возникает у мужчин, возрастная особенность для заражения не характерна.

Инкубационный период напрямую зависит от типа возбудителя, поэтому может составлять от нескольких суток до месяцев.

Также на данный процесс влияет состояние иммунной системы инфицированного человека – чем крепче иммунитет, тем дольше бактерии себя не проявляют.

Болезнетворные микроорганизмы проникают в эндокард посредством кровяной жидкости. Изначально локализуются в сердечной камере и полости, прикрепляясь к створкам клапанов. Далее они разрастаются, образуя целые колонии.

Данный процесс вегетации приводит к деформированию клапанов, образованию бугристых поверхностей и язв, которые содержат тромботические наложения.

При значительном поражении клапанная система перестает смыкаться, из-за чего развиваются гемодинамические нарушения, приводящие к сердечной недостаточности.

Эндокардит: симптомы, лечение инфекционного эндокардита, прогноз, профилактика

Главная опасность заключается в разрывах клапанных створок, кусочки которых могут разноситься по малым и большим кругам кровообращения. А это вызывает ишемическое поражение не только сердца, но и головного мозга, прочих внутренних органов. Ишемия в свою очередь приводит к нарушениям неврологического характера, параличу, парезу и т. д.

Классификация по типу выраженности инфекционного эндокардита:

  • Острое септическое течение развивается очень быстро. Иногда достаточно нескольких часов. Так же быстро развиваются и осложнения, что опасно для жизни человека. Если возбудитель имеет высокий уровень вирулентности, то он проникает даже в ткани рядом расположенных органов. Основные бактерии – стафилококки.
  • Подострое течение характеризуется медленным развитием. От дня инфицирования до проявления первой симптоматики может пройти несколько недель, а иногда и месяцев. Окружающие ткани не поражаются, бактерия агрессию не проявляет. Чаще всего возбудителем является стрептококк и золотистый стафилококк.
  • Затяжное течение.

Формы болезни:

  • первичная форма – поражение эндокардита впервые;
  • вторичная форма – развитие болезни происходит из-за наличия болезней сердечно-сосудистой системы;
  • протезная форма – инфицируется имплантат (искусственный клапан).

Другие классификации инфекционного эндокардита:

  • болезнь может носить активную, излеченную и рецидивирующую форму;
  • диагностирование может быть вероятным или определенным;
  • тип возбудителя – устанавливается или не определяется.

Инфекционный эндокардит, возникающий в правом отделе сердца, чаще всего развивается у наркоманов, потому что в кровь проникают кожные бактерии.

На сегодняшний день число заболеваемости вирусным и бактериальным эндокардитом гораздо выросло. Связано это с двумя основными причинами: во-первых, увеличилось количество наркоманов, во-вторых, вирусы и бактерии со временем мутируют, приспосабливаясь к любым условиям. Возбудители становятся более устойчивыми к антибактериальным и противовирусным средствам.

Основные грамположительные возбудители:

  • стафилококк золотистый;
  • энтерококк;
  • стрептококк;
  • кандида;
  • коксиелла.

Не только вышеуказанные болезнетворные микроорганизмы могут стать возбудителями инфекционного эндокардита. Оказывается, причиной может быть совершенно любая бактерия. Это могут быть грамотрицательные возбудители, грибки, атипичные бактерии.

Бактерии начинают активно размножаться только при условии благоприятной среды, которая возникает в таких случаях:

  • повреждение десен и слизистой оболочки ротовой полости (в домашних условиях или стоматологии);
  • бронхоскопия – жесткий инструментарий повреждает поверхности;
  • хирургическое вмешательство или диагностические мероприятия, которые проводятся на органах мочевыделения;
  • повреждение мочеполовой системы женщин и мужчин во время операции и исследования:
  • тонзилэктомия или аденоидэктомия;
  • манипуляции с желчевыводящими путями;
  • литотрипсия;
  • гинекологическая хирургия.

Группы риска:

  • люди, которые однажды уже перенесли бактериальный тип эндокардита;
  • больные, которым проводилась имплантация клапанной системы: чаще всего заражение происходит при использовании механических и биологических материалов;
  • люди с пороком сердца врожденного и приобретенного характера, зачастую при наличии нарушений в сердечных желудочках и аорте;
  • наличие пролапса митральных клапанов;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • ишемия кровеносных сосудов и сердца;
  • наличие кардиостимуляторов и дефибрилляторов;
  • ревматические атаки;
  • межпредсердные и межжелудочковые дефекты в перегородках.

Эндокардит: симптомы, лечение инфекционного эндокардита, прогноз, профилактика

Симптомы инфекционного эндокардита

Основным симптомом болезни является лихорадочное состояние. Повышение температуры происходит постепенно.

Также наблюдаются такие признаки:

  • общая слабость;
  • утомляемость;
  • чувство озноба;
  • ночное потовыделение;
  • снижение веса;
  • боли в суставах и в спине.

Хронические формы вирусного эндокардита имеют следующие симптомы:

  • изменение цвета лица (бледность);
  • повышенная температура (до 38 градусов);
  • учащенное дыхание и сердцебиение;
  • кровяные точки в глазах;
  • развитие конъюнктивита;
  • дерматологические образования по всему телу;
  • потемнение ногтей;
  • если заболевание длительное время не лечить, то видоизменяются пальцевые фаланги – они становятся толстыми.

Длительное течение болезни может привести к такой симптоматике:

  • увеличение внутренних органов (в основном селезенки);
  • отёк конечностей.

Правосторонний бактериальный эндокардит характеризуется:

  • воспалительным процессом стенок сосудов;
  • лихорадкой;
  • болями в грудной клетке;
  • кровяными отхаркиваниями;
  • отёками легких.

Диагностика

Диагностические мероприятия при инфекционном эндокардите направлены на выявление основной причины патологии и непосредственно возбудителя. Также важно провести и симптоматическую терапию. Поэтому применяются такие методы обследования:

  • Лабораторная диагностика предполагает сбор анализов крови, иногда и мочи. Выявляются бактерии, определяется их вид.
  • Инструментально-аппаратная диагностика обследует сердце, кровеносную систему и при необходимости другие внутренние органы. Можно определить причину развития патологии и степень поражения возбудителями, на основании чего назначается адекватная терапия.

Лечение инфекционного эндокардита

Медикаментозное лечение

В первую очередь необходимо ликвидировать возбудителя. Для этого используются противовирусные средства, антибиотики или противогрибковые препараты. Медикаментозная терапия проводится сразу же после выявления возбудителя.

Используются следующие группы препаратов:

  • при любом виде стафилококков применяются следующие антибактериальные препараты: «Цефтриаксон», «Бензилпенициллин», «Гентамицин», «Ванкомицин», «Амоксициллин», «Ампициллин», «Цефазолин», «Линезолид», «Имипенем», «Оксациллин»;
  • при энтерококках: «Ампициллин», «Бензилпенициллин», «Гентамицин»;
  • при пневмококках: «Левофлоксацин», «Цефотаксим», «Линезолид»;
  • при бактериях НАСЕК: «Ампициллин», «Гентамицин», «Цефтриаксон»;
  • при синегнойной палочке – только «Цефтазидим»;
  • при грибковом поражении: «Флуцитозин», «Меропенем», «Амикацин», «Амфотерицин В».

Эндокардит: симптомы, лечение инфекционного эндокардита, прогноз, профилактика

Продолжительность медикаментозной терапии составляет от 2 недель до 2 месяцев, в зависимости от степени поражения. Дозировка назначается исключительно лечащим доктором с учетом индивидуальных особенностей течения болезни и организма.

Также необходимо избавиться от высокой температуры тела, снизить уровень СОЭ и прочих веществ в крови, нейтрализовать симптоматику, а также предупредить дальнейший рост и распространение возбудителя. Поэтому применяется такая комплексная терапия:

  • для устранения воспалительных процессов используются глюкокортикостероидные медикаменты, в основном «Преднизолон»;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов;
  • диуретические препараты;
  • группа гликозидов;
  • бета- и адреноблокаторы;
  • антиагреганты;
  • антагонисты альдостеронов.

Указанные препараты оказывают благотворное воздействие на сердечно-сосудистую систему, улучшая её функциональность, снижая нагрузки, предупреждая образование тромбов.

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство применяется лишь в крайних случаях, когда медикаментозное лечение не имеет смысла, а также при наличии осложнений. Основные показания к операции при инфекционном эндокардите:

  • развитие сердечной недостаточности, которая не лечится медикаментозно;
  • гнойные накопления в эндокарде;
  • наличие механического клапана;
  • чрезмерно большое количество колоний возбудителя.

Сегодня чаще всего применяются санационные методики хирургии. Например, торакотомия, при которой вскрывается грудная клетка, а сердце подключается к насосной аппаратуре, выполняющей функцию искусственного кровообращения. Санация проводится такими способами:

  • механическое удаление колоний возбудителя и пораженных участков сердца;
  • антисептическая обработка отделов сердца химическим способом;
  • ультразвуковая санация тканей и органов, которые недоступны для удаления.

Если были удалены пораженные клапаны, то врач должен заменить их искусственными органами. Но эта процедура проводится отдельно от торакотомии.

Хирургическое вмешательство не дает гарантии на полноценную ликвидацию возбудителя, поэтому медикаментозная терапия применяется в любом случае.

Даже при правильном лечении и полном выздоровлении, у больного через некоторое время могут появиться осложнения. Специалисты всегда предупреждают о возможных изменениях состояния здоровья. Основными осложнениями после инфекционного эндокардита являются такие нарушения:

Хроническая недостаточность сердца

Считается серьезной патологией, при которой сердце не в состоянии прокачать необходимое количество крови. Это обусловлено нарушением мышечных тканей сердца и его клапанов.

При сердечной недостаточности нарушается кровообращение, что приводит к снижению уровня кислорода в крови. Данное осложнение можно вылечить с помощью хирургического вмешательства. Врачи заменяют пораженный сердечный клапан искусственным имплантатом.

Если же своевременно удалось избавиться от бактериального эндокардита, то и степень осложнения снизится.

Эндокардит: симптомы, лечение инфекционного эндокардита, прогноз, профилактика

Закупоривание артерий тромбами (тромбоэмболия)

Такое осложнение может стать причиной летального исхода больного. Тромбы формируются на стенках клапанов. Они могут быть подвижными или развивающимися. Риск попадания в кровоток очень велик. Если тромбоэмболия развивается в правом отделе желудочка, при перемещении тромб попадает в малые круги кровообращения.

Закупоривание происходит в сосудистой системе легких, что нарушает обмен кислорода. Если развитие тромба происходит в левой части сердечного желудочка, то закупоривание может произойти в разных частях тела.

Такие передвижения тромба по кровеносной системе являются опасными для жизни, без срочной медицинской помощи человек умирает.

Наиболее подвергаемые закупорке тромбами сосуды из левого желудочка:

  • артериальный клапан селезенки;
  • артерии головного мозга;
  • сосуды конечностей;
  • артерии кишечника;
  • глазные сосуды.

Для выявления тромбоэмболии специалисты назначают ЭхоКГ. Тромбы подвергаются удалению или профилактике.

Долгий процесс инфицирования

После перенесенного инфекционного эндокардита в сердце продолжают развиваться бактерии. Микроорганизмы становятся причинами развития осложнений. Длительное кровообращение с вирусами может поражать внутренние органы и ткани. Пациент чувствует недомогание, слабость, испытывает повышенную температуру, болевые ощущения в голове и мышцах. Лечение дорогостоящее и длительное.

При этом возникают такие нарушения:

  • инфаркт селезенки и сердца;
  • легочные абсцессы, гипертензии, отёчности и пневмонии;
  • гепатиты;
  • перикардиты, тахикардии и даже сердечные абсцессы;
  • менингиты и кисты;
  • тромбофлебиты, аневризмы, васкулиты и тромбозы в кровеносной системе;
  • сердечная недостаточность.

Профилактика

Инфекционный эндокардит не передается никаким путем, поэтому риск заражения нулевой. Для того, чтобы избежать появления данного заболевания, следует придерживаться таких советов:

  • старайтесь не переохлаждаться;
  • не переносите инфекционные заболевания «на ногах»;
  • ведите активный образ жизни;
  • занимайтесь спортом;
  • исключите алкоголь и курение;
  • соблюдайте правильный рацион питания;
  • исключите контакты с больными ОРВИ;
  • при наличии инфекционных патологий любых органов обращайтесь за помощью к специалисту;
  • диагностические мероприятия и операции делайте в клиниках с хорошей репутацией, это снизит риск заражения во время процедуры;
  • избавляйтесь от заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • чаще посещайте врачей.
Читайте также:  Симфизит при беременности: разрыв лонного сочленения

Мнение медиков об эндокардите – видео

Как развивается инфекционный эндокардит, каковы его симптомы и причины, какие методы лечения используются? Об этом и многом другом смотрите в нашем видео:

Развитию инфекционного эндокардита способствует и ослабленный иммунитет. Поэтому необходимо следить за состоянием иммунной системы – употреблять больше натуральных витаминов, обогащать организм минералами и микроэлементами. При первых же признаках заболевания следует обращаться в клинику.

Источник: https://serdce.biz/zabolevaniya/kardity/ehndokardit/infektsionnyj-endokardit-virusnyj-i-bakterialnyj.html

Эндокардит

Общие сведения

Сейчас мы рассмотрим причины и главные симптомы инфекционного эндокардита (ИЭ), а также методы его диагностики и лечения.

Этиология и пути заражения

Возбудителями эндокардита являются чаще всего такие микроорганизмы как стрептококки, стафилококки, энтерококки, однако причиной заболевания могут быть и представители нормальной микрофлоры ротоглотки, верхних дыхательных путей, а также грибы.

Инфекция может попасть в организм, например, при хирургических вмешательствах (при протезировании клапанов, катетеризации крупных сосудов и даже при экстракции зуба). Довольно высока вероятность ИЭ у пациентов с ослабленным иммунитетом и наличием очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, фурункулы).

Эндокардит формируется зачастую на фоне уже существующей сердечной патологии, поэтому группу риска представляют также больные с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Из входных ворот инфекции возбудитель попадает с током крови в полость сердца, оседает на створках клапанов и образует вегетации (разрастания). Поверхность клапанов при этом изъязвляется и деформируется.

Чаще всего повреждаются аортальный и митральный клапаны, реже трехстворчатый и легочный. Здесь же оседают тромбоциты и нити фибрина, ответственные за формирование тромбов.

Как только створки клапана деформируются настолько, что не могут полностью смыкаться, формируется клапанный порок, что, в свою очередь, может привести к сердечной недостаточности.

Микробные вегетации представляют также большую опасность еще и потому, что их элементы могут отрываться от эндокарда и с током крови распространяться по всему организму, заражая при этом другие органы и ткани и приводя к закупорке (эмболии) крупных сосудов. Именно поэтому при эндокардите нарушается кровоснабжение почек, селезенки, легких, головного мозга, а также самого сердца.

Течение заболевания может острым и подострым. Причиной острого ИЭ чаще всего являются Я-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк. Подострый ИЭ протекает легче, встречается при иммунодефицитных состояниях и вызывается, например, зеленящим стрептококком, представителями нормальной микрофлоры дыхательных путей, ротоглотки.

Симптомы

ИЭ начинается с подъема температуры до 39-40°С и других неспецифических симптомов (сильные ознобы, повышенная потливость, потеря веса, мышечные и суставные боли).

Кожа и слизистые приобретают бледно-желтушный оттенок. В связи с тем, что микробы циркулируют по всему организму, в том числе и в мельчайших сосудах, на коже может появиться мелкая сыпь, а также характерные небольшие узелки темно-красного цвета на ладонях и подошвах стоп (узелки Ослера).

Ногтевые фаланги пальцев рук и ног могут утолщаться с развитием так называемого симптома барабанных палочек, сами ногти также утолщаются и приобретают вид «часовых стекол».

Ведущим симптомом ИЭ являются шумы в сердце, слышные при аускультации фонендоскопом. Сердечный шум говорит о неправильной работе клапана и в зависимости от степени нарушений его работы может иметь различный тембр и громкость.

Диагностика

Обследование при подозрении на ИЭ включает в себя подробный осмотр больного и особенно тщательную аускультацию сердца, различные анализы крови, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография).

В общем анализе крови выявляются типичные признаки воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

Необходимо также дважды провести посев венозной крови с целью выявления конкретного возбудителя (для этого необходимо две пробы крови).

Отрицательный результат посева крови, тем не менее, не исключает диагноз ИЭ. Решающую роль в диагностике играет эхокардиография (через переднюю грудную стенку или чреспищеводная), с помощью которой можно достоверно установить наличие микробных вегетаций, степень поражения клапанов и нарушения насосной функции сердца.

Что может сделать врач

Если диагноз ИЭ подтвержден, врач назначит антибактериальную терапию с учетом результатов посева крови. Как правило, используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины) в сравнительно больших дозах.

Если возбудителем заболевания являются агрессивные бактерии, например, стафилококк, дополнительно назначают еще один антибиотик узкого спектра (ванкомицин, аминогликозиды). Грибковые эндокардиты крайне тяжело поддаются лечению.

В редких случаях (при неэффективности антибиотикотерапии, необратимом поражении клапанов сердца, развитии тяжелой сердечной недостаточности) необходимо хирургическое иссечение микробных вегетаций.

Пациенты из группы риска обязательно получают профилактику антибиотиками после любой инвазивной процедуры или операции (тонзилэктомия, аденэктомия, удаление зуба, любые эндоскопические манипуляции, аборт, катетеризация мочевого пузыря и др.).

Что можете сделать вы

Чтобы препятствовать развитию ИЭ, нужно стараться избегать чрезмерных физических и психических нагрузок, укреплять иммунитет.

Важно помнить, что любой очаг хронической инфекции является потенциальной причиной эндокардита.

Поэтому не следует затягивать с лечением даже самых банальных инфекций, таких как хронический тонзиллит, синусит или зубной кариес. Это особенно важно для пациентов с уже существующими пороками сердца.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/endokardit/

Инфекционный эндокардит: понятие, формы, признаки, диагностика, лечение

Это заболевание до сих пор характеризуется высокой смертностью (15-20%), несмотря на появление современных антибиотиков.

Инфицирование зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans) без серьезных осложнений может иметь благоприятный прогноз, но стафилококковые эндокардиты и эндокардиты искусственного клапана сопряжены с высокой смертностью.

Потенциальные причины высокой смертности: старение населения, случаев эндокардита после протезирования клапана, продолжительности жизни пациентов с врожденными заболеваниями сердца, стафилококковых и грибковых инфекций, эндокардит трехстворчатого клапана из-за употребления внутривенных наркотиков и устойчивость к антибиотикам.

Наиболее вероятно, что инфекционный эндокардит развивается на фоне определенных структурных дефектов сердца, и их наличие говорит о необходимости профилактики заболевания у предрасположенных людей.

Эндокардитом поражаются и здоровые клапаны под воздействием высоковирулентных микроорганизмов, особенно золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus).

Другие факторы риска: устойчивости к инфекции (пожилой возраст, хронический алкоголизм, гемодиализ, диабет, иммунодефицит) и повторная бактериемия (воспаления внутренних органов, рак толстой кишки, внутривенное употребление наркотиков).

  • Может быть острым, подострым и иногда острейшим.
  • • Подострый – неожиданный приступ 1 раз в несколько месяцев.
  • • Острый – проявляется 1 раз в 1-4 недели.
  • • Острейший – ухудшение состояния за часы/дни, обычно из-за острой клапанной регургитации.
  • Классическими считаются подострые проявления, характеризующиеся недомоганием на протяжении месяцев, но в настоящее время увеличивается тенденция к развитию острых форм, которая может быть следствием появления более вирулентных микроорганизмов, например Staphylococcus aureus и группы НАСЕК.

Как правило, неспецифическая симптоматика ИЭ сходна с проявлениями других системных заболеваний. Поэтому важна повышенная настороженность. Иногда за эндокардит принимают опухоли сердца (особенно миксому предсердия), об этом тоже следует помнить.

Клинические признаки инфекционного эндокардита

Их можно разделить на 4 группы, перечисленные ниже. Следует также выявлять возможные потенциальные пути инфекции (например, стоматологические процедуры, повреждение кожи).

Симптомы инфекции:

  • Лихорадка.
  • Ночная потливость.
  • Общее недомогание.
  • Потеря веса.
  • При длительном течении анемия, «барабанные палочки», спленомегалия.

Кардиальные

  • Новый/изменившийся шум (см. Блок 9.1).
  • Признаки тяжелой клапанной регургитации.
  • Недостаточность ЛЖ из-за повреждения клапана или поражения эндотелия миокарда.
  • Удлиненный интервал PR при абсцессе корня аорты.

Проявления системной эмболии

  • Обычно: церебральных, коронарных, селезеночных, брыжеечных, почечных артерий, артерий сетчатки.
  • ЭЛА при эндокардите трехстворчатого клапана.
  • Могут развиваться абсцессы или микотическая аневризма.

Иммунологические феномены

Иммунологические феномены обычно не наблюдаются при острой форме, т. к. инфекция протекает слишком быстро для их развития. Кроме того, они не возникают при повреждениях правых отделов сердца.

  1. • Петехии, геморрагии в ногтевом ложе, узелки Ослера (болезненные узелки на подушечках пальцев/ладонях/подошвах), пятна Джейнуэй (безболезненные эритематозные пятна на ладонях/подошвах).
  2. • Микрогематурия, гломерулонефрит, системный васкулит, артралгия.
  3. • Пятна Рота (ладьевидные кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре).

Диагностика инфекционного эндокардита

► Основой диагностики являются микробиологические подтверждения наличия инфекции. Поэтому важнейшим при постановке диагноза является определение культуры крови.

Эхокардиография (и даже ЧПЭ) – хороший метод диагностики, но она не позволяет исключить эндокардит и может давать ложноположительные результаты. Очень важно поэтому получить полную клиническую картину (в том числе чтобы исключить другие источники заражения), основные усилия должны быть направлены на выявление всех инфекционных агентов, для чего выполняют посев крови.

Основным диагностическим критерием является бактериемия в сочетании с признаками поражения сердца (например, регургитация или вегетация на клапане).

Исследования нацелены на выявление возбудителей, а кроме того, на оценку степени тяжести и/или наличие осложнений.

Однако в некоторых случаях установить правильный диагноз помогают другие признаки, включающие широко распространенные критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита.

Шумы в сердце при инфекционном эндокардите

Новый шум у тяжелобольного пациента – очень важный признак, и в определенной степени верна старая формула: «лихорадка + новый шум = эндокардит, пока не доказано обратное». Однако на практике сложно определить, является шум новым или впервые обнаруженным старым шумом.

Эндокардит обычно поражает клапаны с уже существующими повреждениями (т. е. шумами), и подозрения вызывают изменения в характере уже существующих шумов.

Читайте также:  Глазные капли от аллергии

Кроме того, следует помнить, что при любой инфекции существует тенденция к увеличению сердечного выброса, которая может таким образом привести к возникновению функционального шума или небольшому изменению уже существующего шума.

Поэтому все шумы, отличающиеся от функционального, требуют дополнительного исследования, хотя сами по себе они не являются диагностическим признаком эндокардита (также см.

ниже показания к эхокардиографии).

В частности, сочетание лихорадки и шума (нового, или старого) недостаточно для постановки диагноза, так как эндокардит часто развивается на клапанах с предсуществующими повреждениями (т. е. шумами).

Диагноз считается достоверным при наличии любого из:

  • Патогистологических критериев. Возбудители или гистологические подтверждения активного эндокардита в вегетации (с эмболией или без) или внутрисердечном абсцессе.
  • Клинических критериев. 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

Большие критерии

Выявление микроорганизмов

• Типичные микроорганизмы для эндокардита в двух независимых гемокультурах (зеленящий стрептококк; Streptococous bovis; группа НАСЕК*; внебольничные штаммы S. aureus/энтерококки при отсутствии основных групп).

• Выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом > 12 ч, или положительный результат в трех пробах крови, взятых с промежутком времени между первой и последней > 1 ч.

• Положительные серологические тесты или молекулярно-биологические пробы на лихорадку Q, Coxiella burnettii или других возбудителей абактериальных эндокардитов.

Признаки поражения эндокарда

  • • Вегетации.
  • • Абсцесс.
  • • Дисфункция протеза клапана.
  • • Появление регургитации (выявленной клинически или эхокардиографически).

Малые критерии

  1. • Предрасполагающие факторы со стороны сердца или употребление внутривенных наркотиков.
  2. • Лихорадка > 38 °С.

  3. • Сосудистые проявления (артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние или кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэй, кровоизлияние в ногтевое ложе, сплено-мегалия, недавно диагностированные «барабанные палочки»).

  4. • Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор, СОЭ в 1,5 раза выше нормы, СРБ > 100 мг/л).

  5. • Микробиологические проявления – положительные результаты бактериологического исследования, не соответствующие большим критериям,** или серологические признаки активной инфекции, вызванной потенциальным возбудителем инфекционного эндокардита.
  6. • Результаты эхокардиографии, не исключающие инфекционный эндокардит, но не соответствующие большим критериям.

Методы исследования

Посев крови

► Как уже было упомянуто, это необходимо для постановки диагноза.

Надо выполнить 3-6 посевов крови: 3 – если состояние пациента тяжелое и диагноз «эндокардит» вероятен и необходима срочная антибиотикотерапия; 6 – если состояние пациента хорошее и диагноз не очевиден. Пробы следует брать с разных участков и в идеале с интервалом 1 ч между первой и последней.

Эхокардиография

Эхокардиографию следует проводить, если по клиническим признакам вероятность эндокардита очень велика. Она очень важна для диагностики и выявления каких-либо осложнений.

Однако надо помнить, что размер бактерий меньше, чем разрешающая способность эхокардиографии (!), и обычная эхокардиограмма не позволяет исключить эндокардит.

Поэтому важны веские клинические и микробиологические доказательства, вне зависимости от результатов эхокардиографии.

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) имеет высокую специфичность (98%) выявления вегетаций, но низкую чувствительность (60%), ЧПЭ – более чувствительный метод. Результаты ТТЭ и ЧПЭ имеют отрицательную прогностическую ценность (95%), в связи с чем требуются дополнительные клинические и микробиологические подтверждения.

Искусственные клапаны: для получения хорошего изображения почти всегда требуется ЧПЭ, но важную информацию можно получить и с ТТЭ, т. е. следует выполнить ее перед ЧПЭ.

  • Основные признаки эндокардита:
  • • Характерные вегетации на клапанах.
  • • Абсцессы.
  • • Неполное смыкание створок искусственного клапана.
  • • Появление регургитации.

Другие исследования

  1. Кровь:
  2. о ОАК – анемия, нейтрофилия;
  3. о СОЭ, СРБ – неспецифические показатели, но в 90% случаев инфекционного эндокардита они повышены;
  4. ° мочевина и электролиты – характеризуют функцию почек (нужно регулярно повторять анализ);
  5. ° сыворотка на антитела к типичным возбудителям.
  6. Анализ мочи:
  7. о микрогематурия ± протеинурия;
  8. о эритроцитарные цилиндры и тяжелая протеинурия при гломерулонефрите.

ЭКГ: удлинение интервала PR (? абсцесс корня аорты).

Показания для эхокардиографии при подозрении на эндокардит

  • Когда вероятность диагноза высока:
  • • Новое поражение клапана (обычно шум регургитации).
  • • Системная эмболия неизвестной природы.

• Сепсис (т. е. бактериемия плюс системные признаки) неизвестной природы.

• Гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки.

• Лихорадка плюс:

  • положительные посевы крови на выявление типичных возбудителей эндокардита;
  • факторы риска эндокардита, например искусственный клапан; о впервые возникшие симптомы сердечной недостаточности; о впервые возникшие нарушения проводимости или желудочковые аритмии; о типичные иммунные проявления эндокардита;
  • множественные/быстро изменяющиеся («летучие») легочные инфильтраты; о периферический абсцесс неизвестной природы (например, почечный, селезеночный, спинномозговой);
  • предрасполагающие факторы плюс недавно проведенное диагностическое/ терапевтическое вмешательство, которое могло привести к бактериемии. Замечание: лихорадка без других признаков эндокардита не является показанием для эхокардиографии.

Дифференцирование опухоли и эндокардита

Дифференциальный диагноз между опухолью и бактериальной вегетацией может быть в ряде случаев затруднителен, если образование видно при эхокардиографии. Опухоли также могут быть инфицированы, что будет еще больше затруднять диагностику.

Не существует строгих правил для постановки диагноза, однако нижеизложенные признаки более типичны для эндокардита.

• Образование прежде всего крепится к клапану, а не к миокарду.

• Небольшой размер образования (< 3 см). • Длинная волокнистая форма.

  1. • Типичная клиническая картина.
  2. • Типичные микроорганизмы в культуре крови.
  3. • Рассасывание при успешной антибактериальной терапии.

Лечение инфекционного эндокардита

Основные положения

  • ► Проконсультируйтесь у опытного кардиолога и микробиолога – эндокардит является серьезным состоянием, требующим лечения специалистов, особенно для выявления и коррекции осложнений. Общая схема такова:
  • • Сердечную недостаточность и шок лечить в соответствии со стандартом.
  • • Убедиться, что гемокультуры были получены до начала терапии антибиотиками.
  • • Назначить внутривенную антибактеральную терапию в соответствующих дозах в течение 4-6 недель.
  • • Наблюдать за ответом на терапию и по клиническим, и по лабораторным показателям.
  • • Принять решение об операции, если развиваются тяжелые осложнения.

Противомикробная терапия

Выбор антибактериальной терапии может быть очень сложен, требует знания особенностей чувствительности микроорганизмов.

Зависит от возбудителя (поэтому важна его идентификация), но во всех случаях как можно раньше следует получить консультацию клинического фармаколога. Представленные в табл. 9.2 режимы служат только общим руководством.

Продолжительность лечения: обычно требуется длительная внутривенная терапия в соответствующих дозах (4-6 недель). В некоторых случаях только для самых чувствительных стрептококков может подойти укороченный курс.

Для более эффективной внутривенной терапии и снижения риска инфекции и других осложнений при многократном использовании периферического катетера устанавливают центральный венозный катетер или проводят катетеризацию центральной вены через периферическую.

Случаи ИЭ без осложнений: не начинать прием антибиотиков до получения твердых подтверждений диагноза. Лечение можно отсрочить на 48-72 ч, что позволит получить результаты первичных посевов крови. Если пациент принимал антибиотики на предыдущей неделе, перед забором крови на посев целесообразно подождать по крайней мере 48 ч.

Больные в крайне тяжелом состоянии: при подозрении на эндокардит и тяжелом состоянии (сепсис, выраженная дисфункция клапана, нарушения проводимости, системная эмболия) рекомендована эмпирическая терапия антибиотиками после забора трех проб крови. После того как будут готовы результаты посева, лечение можно скорректировать.

Операция по замене клапана при эндокардите

• Требуется у 30% пациентов в остром периоде. Операция показана, если дисфункция клапана вызывает сердечную недостаточность, инфекция остается неконтролируемой, несмотря на соответствующую терапию, или развиваются серьезные осложнения.

• Хотя операция по замене клапана при активном эндокардите несет риск повторного инфицирования протеза, этот риск невелик в сравнении с риском смерти или необратимой дисфункции ЛЖ при отказе от операции при наличии показаний (~5%).

• При возникновении церебральной эмболии/кровоизлияния операцию, если это возможно, следует отложить на 10-20 дней. Это дает время для восстановления перед применением аппарата искусственного кровообращения, которое сопряжено с риском тромбоза и церебральной гипоперфузии.

Антибактериальная терапия

► Во всех случаях – консультация клинического фармаколога. Ниже дана только общая схема режимов антибиотикотерапии.

Зеленящий стрептококк и Strep. bovis

• Бензилпенициллин 4-6 недель + гентамицин 2 недели или цефтриаксон 4 недели. Энтерококки

• Бензилпенициллин или амоксициллин 4-6 недель + гентамицин 4-6 недель.

Группа НАСЕК

• Бензилпенициллин или амоксициллин или циклофлоксацин 4 недели.

Стафилококки

• Чувствительные к метициллину: клоксациллин 4 недели + гентамицин 3-5 дней

• Устойчивые к метициллину: ванкомицин 4 недели + гентамицин 3-5 дней

Искусственные клапаны

• Продолжить бензилпенициллин/цефтриаксон 6 недель и гентамицин в течение 2-6 недель и добавить рифампицин 6 недель при наличии стафилококков.

Пациентам с аллергией на пенициллин: Ванкомицин вместо пенициллина.

ДОЗЫ

Бензилпенициллин в зависимости от чувствительности к пенициллину внутривенно 7,2-14 г/сут. за 4-6 введений
Цефтриаксон 2 г внутривенно ежедневно в 1 прием
Гентамицин 3-5 мг/кг/сут. внутривенно в 2-3 приема (максимальная суммарная доза 240 мг/сут. в 3 приема; требует контроля за уровнем в крови; при почечной недостаточности интервал увеличивают
Клоксациллин 8-12 г/сут. внутривенно в 4 приема
Амоксициллин 12 г/сут. внутривенно в 4-6 приемов
Ванкомицин 30 мг/кг/сут. внутривенно за 2 введения (инфузии через 2 ч)
Рифампицин 300 мг 3 раза/сут. перорально

Эмпирическое лечение эндокардита

  1. Регулируется клиническими проявлениями:
  2. 1. Развивались в течение недель: бензилпенициллин/амоксицилин + гентамицин
  3. 2.

    Острое развитие (за несколько дней) или предшествующее поражение кожи (особенно осложненное стафилококком) в анамнезе: ванкомицин + гентамицин

  4. 3.

    Недавно проведенное протезирование клапана (< 1 года): ванкомицин + гентамицин + рифампицин

  5. 4. Давно проведенное протезирование клапана (> 1 года): как в (1) пункте + рифампицин

Сокращенный курс лечения (около 2 недель)

  • Возможен, если имеется все нижеперечисленное, только после консультации с клиническим фармакологом:
  • • Инфекция стрептококками с высокой чувствительностью на нативном клапане.
  • • Быстрый ответ на лечение в течение первых 7 дней.

• Вегетации на эхокардиограмме

Источник: https://cardio-bolezni.ru/infektsionnyj-endokardit-ponyatie-formy-priznaki-diagnostika-lechenie/

Инфекционный эндокардит: профилактика

7915

Ранее была высказана гипотеза о том, что антикоагулянты или антиагреганты могут оказывать положительное действие, способствуя уменьшению роста вегетаций.

В настоящее время убедительные клинические доказательства их эффективности отсутствуют, а антикоагулянтная терапия может даже принести вред, что связано с возможностью развития геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга.

Таким образом, применение антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты на фоне ИЭ не рекомендовано, за исключением случаев существования серьезных независимых аргументов в пользу проведения подобного лечения (например, механический протез клапана). 

Несмотря на антибактериальную терапию и хирургическое лечение, ИЭ считают трудноизлечимым заболеванием. По данным крупных исследований, смертность варьирует от 15 до 20%.

Она наиболее высока при развитии стафилококкового или грибкового эндокардита, а также при эндокардите протеза клапана (особенно раннем). Это заболевание также характеризуется высокой частотой развития неврологических осложнений и разрушения клапана.

Установлено, что около 30-50% больных эндокардитом в ранние сроки подвергаются операции на сердце, а у многих пациентов развиваются стойкие неврологические нарушения. 

Цель антибиотикопрофилактики — исключение развития или уменьшение степени бактериемии, возникающей при проведении некоторых процедур у пациентов с высоким риском развития ИЭ, путем введения одной-двух доз антибактериального препарата с соответствующими временными интервалами. В 2007 г.

Американская ассоциация кардиологов выпустила новые прогрессивные понятные и простые рекомендации, существенно отличающиеся от более ранней версии, используемой в течение многих лет. Одни из первых рекомендаций по антибиотикопрофилактике были выпущены во Франции в 2002 г. [45, 46].

Позднее подобные рекомендации были опубликованы Британским обществом антимикробной химиотерапии в 2006 г. Рекомендации Американской ассоциации кардиологов представлены ниже.

— Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности. К этой группе пациентов относят лиц с:

  • протезами клапана сердца;
  • ИЭ в анамнезе;
  • сложными врожденными пороками сердца;
  • вальвулопатией после трансплантации сердца (табл. 1). 
  • Таблица 1
  • Болезни сердца, ассоциированные с наибольшим риском неблагоприятного исхода эндокардита, при которых оправдано проведение профилактических мероприятий во время стоматологических процедур 
Протез клапана сердца или протезный материал, использовавшийся при пластике клапана сердца
Предшествующий инфекционный эндокардит
Врожденный порок сердца
Некорректированный «синий» врожденный порок сердца (включая паллиативные шунты и кондуиты)
Сложный корректированный врожденный порок сердца с наличием протезного материала или искусственного устройства, установленного либо хирургическим путем, либо в результате катетерного вмешательства, в течение первых 6 мес после выполнения последнего*
Корректированный врожденный порок сердца с остаточными дефектами рядом или в области имплантации протезной заплаты или протезного устройства, что препятствует эндотелизации
Реципиенты сердца, у которых развилась вальвулопатия клапанов сердца

Примечание: * — эндотелизация протезного материала происходит в течение 6 мес после операции. 

Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al.

Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. — 2007. — N. 116. — P. 1736-1754.

— Проведение профилактики эндокардита перед стоматологическими процедурами рекомендовано только в тех случаях, если предполагается выполнение манипуляций на деснах, в периапикальной области зубов или сопровождающихся перфорацией слизистой оболочки рта.

Тем не менее в отношении снижения риска развития эндокардита большое значение придают мероприятиям по гигиене полости рта.

Профилактика оправдана у пациентов, подвергающихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию (например, тонзиллэктомия или аденоидэктомия).

  1. — Профилактика эндокардита не рекомендована перед такими процедурами, как манипуляции на ЖКТ или мочеполовой системе. 
  2. Основные причины пересмотра более ранних рекомендаций и выпуска версии рекомендаций по профилактике ИЭ Американской ассоциации кардиологов (2007) перечислены ниже.
  • ИЭ с более высокой вероятностью может развиться вследствие бактериемии, обусловленной повседневной активностью (например, чистка зубов), нежели вызванной однократной стоматологической процедурой или манипуляцией на ЖКТ или мочеполовой системе.
  • У лиц, подвергающихся стоматологическим процедурам или манипуляциям на ЖКТ или мочеполовой системе, профилактика может предотвращать лишь очень небольшое число случаев ИЭ, если вообще обладает таким свойством.
  • Риск развития неблагоприятных явлений, связанных с применением антибиотиков, превышает пользу от их профилактического применения, если таковая имеется.
  • Поддержание здоровья полости рта и гигиенические мероприятия могут снижать частоту развития бактериемии, обусловленной повседневной активностью. Это более важное мероприятие, направленное на снижение риска развития эндокардита, чем профилактическое применение антибиотиков при стоматологических процедурах. 

За прошедшие годы рекомендации по профилактике эндокардита, выпущенные Американской ассоциацией кардиологов и другими национальными комитетами, стали излишне усложненными, что затрудняет их применение врачами и пациентами.

Наконец, предшествующие руководства и рекомендации были основаны, главным образом, на мнениях экспертов, нескольких описательных исследованиях или исследованиях типа «случай-контроль».

Не было проведено ни одного контролируемого рандомизированного испытания, которое оценивало бы концепцию предупреждения ИЭ с помощью профилактического введения антибактериальных препаратов перед стоматологическими процедурами или манипуляциями на ЖКТ и мочеполовой системе. 

Основываясь на современных критериях доказательной медицины, используемых при создании руководств, предшествующие рекомендации по профилактике эндокардита можно было бы отнести к классу IIb (т.е.

соотношение пользы и эффективности в меньшей степени обосновано доказательствами и мнениями) с уровнем доказательности С (основано только на согласованном мнении экспертов, клинических случаях или стандартах лечения). 

Современные рекомендации Американской ассоциации кардиологов по химиотерапевтической профилактике ИЭ у взрослых приведены в табл. 2. 

Таблица 2

Режимы профилактики эндокардита, рекомендованные для взрослых Американской ассоциацией кардиологов 

Ситуация Препарат Однократная доза за 30-60 мин до процедуры
Стандартно, внутрь Амоксициллин
Не в состоянии принимать препараты внутрь Амоксициллин, или цефазолин, или цефтриаксон 2г в/м или в/в 1 г в/м или в/в
Аллергическая реакция на бензилпенициллин или ампициллин — внутрь Цефалексин *†, или клиндамицин, или азитромицин, или кларитромицин 2 г 600 мг 500 мг
Аллергическая реакция на пенициллины или ампициллин и невозможность приема препаратов внутрь Цефазолин, или цефтриаксон†, или клиндамицин 1 г в/м или в/в 600 мг в/м или в/в

Примечания: * — или прием другого цефалоспорина I или II поколения в эквивалентной дозе; † — цефалоспорины не следует применять у людей с аллергическими реакциями, ангионевротическом отеком или крапивницей на применение пенициллинов или ампициллина в анамнезе. 

Изменено: Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al.

Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. — 2007. — N. 116. — P. 1736-1754. 

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов по профилактике ИЭ вызвали серьезную озабоченность среди врачей и, в частности, стоматологов.

Недостаточно ясно, будут ли пациенты подвергаться большему риску развития эндокардита, если перестанут придерживаться ранее принятых правил предупреждения эндокардита, согласно которым профилактику проводили больным с промежуточным риском (например, при ПМК и митральной регургитации, при аортальной регургитации и др.

) и при различных нестоматологических процедурах (например, при вмешательствах на ЖКТ и мочеполовой системе). Рекомендации по профилактике ИЭ Европейской кардиологической ассоциации в настоящее время подвергнуты пересмотру. 

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в области диагностики (например, транспищеводная ЭхоКГ, ПЦР) и лечения (более раннее хирургическое лечение, новые и более эффективные антибактериальные препараты) ИЭ, число его жертв по-прежнему остается высоким.

Широкий спектр клинических симптомов — от лихорадки неясной этиологии до инсульта и ХСН — подразумевает, что врач, впервые контактирующий с пациентом, может не быть кардиологом, поэтому настороженность в отношении диагностики этого заболевания должна охватывать все медицинское сообщество. 

Наиболее важный аспект диагностического процесса при обследовании пациентов с лихорадкой или инфекционным заболеванием неясной этиологии — проведение дифференциальной диагностики с ИЭ. Более того, в неясных случаях, возможно, более целесообразным было бы не начинать антибактериальную терапию до взятия образцов крови для посева. 

Несмотря на то что в ближайшем будущем совершенствование диагностических визуализирующих методов и схем лечения, вероятнее всего, не будет носить стремительный характер (например, ЗD-ЭхоКГ или внутрисердечная визуализация для более оптимальной оценки состояния протезов), значительный прогресс в диагностике и идентификации возбудителей связывают с применением молекулярных методов (например, ПЦР). Кроме того, рекомендации по профилактике эндокардита в настоящее время подвергаются пересмотру. Можно надеяться, что их самая последняя версия еще больше упростит и улучшит качество профилактических мероприятий у пациентов с особо высоким риском развития осложнений и смерти в случае заболевания эндокардитом после проведения манипуляций, ассоциированных с бактериемией. 

ИЭ продолжает оставаться заболеванием, при котором наибольшую пользу пациенту приносит мультидисциплинарный подход с интенсивным и тесным взаимодействием кардиологов, кардиохирургов и бактериологов.

Werner G. Daniel и Frank A. Flachskampf

Инфекционный эндокардит

Опубликовал Константин Моканов

Источник: https://medbe.ru/materials/zabolevaniya-serdtsa-i-sosudov/infektsionnyy-endokardit-profilaktika/

Ссылка на основную публикацию